ÜNER TAN SENDROMU
Tarihçe
Bu sendrom Türk tıp tarihinde Behçet hastalığından sonra bir Türk bilim insanı tarafından tanımlanan ikinci sendromdur. Türkiye kaynaklı birinci sendrom İlk kez 1937 yılında Prof Dr. Hulusi Behçet tarafından tanımlanmıştır. Behçet hastalığı yada sendromu önce ağız ülserleri ve genital ülserler olarak kendini gösterir, sonraları kalp, damarlar, sindirim sistemi, akciğerler, eklemler, böbrek ve sinir sisteminde de belirtilere yol açar. Genellikle Türkiye, Akdeniz ülkeleri ve Japonya'da görülür.
Türkiye kaynaklı ikinci hastalık Üner Tan sendromudur (UTS). İlk olarak Türkiye Bilimler Akademisi Şeref Üyesi Prof. Dr. Üner Tan tarafından 2004-2005 yıllarında betimlenmiş ve yayınlanmıştır. Dr. Tan Tıp eğitimine 1956 yılında Ege Üniversitesi Tıp Fakültesinde başlamış ve 1960 yılında Göttingen Üniversitesi (Almanya) Tıp Fakültesine naklederek 1966 yılında oradan mezun olmuştur. Tıp eğitimi esnasında insan ve hayvanlarda motor sistem (hareket sistemi) araştırmaları yapmıştır. 1969 da Türkiye’ye dönmüş ve Hacettepe, Atatürk, Karadeniz Teknik ve Çukurova Üniversitelerinde öğretim üyesi olarak çalışmıştır. Araştırma konusu daima motor sistem olmuştur. Türkiye Bilimsel ve Teknik Araştırma Kurumunun Teşvik ve Bilim ödüllerini kazanmıştır, Türkiye Bilimler Akademisine asli ve şeref üyesi olarak seçilmiştir.
Motor sistem araştırmaları öğrencilerine de yansımıştır. Öğrencierinden Dr. Hasan Yıldız, Kırıkhan’da (İskenderun) aile hekimi olarak çalışırken, 1992 yılında, Demirkonak köyünde ikamet etmekte olan 17 çocuklu bir aile ile karşılaşmıştır. İlginç olarak bu çocuklardan beş kardeşte trunkal ataksi vardı, ayakta yürümekte zorlanıyorlardı ve düşüyorlardı, yani ayakta iken dengelerini sağlayamıyorlardı. Ailede yakın akraba evliliği vardı. Yani çocukların bu hastalığı “autosomal recessive inheritance” gösteriyordu. Ayrıca annede Tip-1 diyabet vardı. Yakın akraba evliliğine bağlı genetik bozukluk beş kardeşteki denge bozukluğuna başlı dengesizliğe neden oluyordu. Beyin magnetik rezonans incelemesinde serebellumda (küçük beyin) ileri derece atrofi (küçülme) tesbit edildi. Buda denge bozukluğunun nedeni olarak yorumlandı. Ayrıca çocuklarda ileri derecede zeka geriliği ve konuşma bozukluğu vardı. Böyle bir sendrom dünya literatüründe ilk defa görülüyordu. Bu hareket bozukluğunu ilk defa farkeden, betimleyen ve yayınlayan Dr. Tan’ın ismine bu psiko-motor bozukluğa Üner Tan sendromu adı verildi. Bu sendrom uluslararası bilimsel literatürde büyük ilgi gördü, bilimsel periyodiklerde ve hatta ders kitaplarında yer verildi, atıflar aldı.
2004-2005 yıllarında betimlenen ve yayınlanan bu sendrom İskenderun’un Demirkonak köyünden başka, Türkiye’nin diğer bölgelerinde de bulundu ve yayınlandı (Tan, 2005, 2006). Şimdiye Dr. Tan’ın Türkiye’de bulduğu olgular: İskenderun, 6 olgu; Adana 3 olgu; Gaziantep 4 olgu; Diyarbakır 7 olgu; Kars 2 olgu; Afyon 3 olgu; Çanakkale 4 olgu. Şekil 4 teki haritada bu olguların bulunduğu iller gösterilmiştir. Bilimsel literatürde rastlanan ilk dört-bacaklı insan (quadruped) ünlü İngiliz gezgin ve yazarı Childs tarafından 1917 yılında yayınladığı bir kitapta yer aldı (bkz. Şekil 1).
Şekil 1. İlk olarak 1917 yılında Havza (Samsun) yakınlarında rastlanan (quadrupedal -dört bacaklı-) quadrupedal insan (Childs, 1917).
Genetik
Genetik olarak Üner Tan sendromu farklı ailelerde farklı mutasyonlar gösteriyordu. Şimdiye kadar şu genlerde mutasyonlar bulundu: VLDLR, WDR81, CA8, ATP8A2, ve TUBB2B. VLDLR geni very lowdensity lipoprotein reseptör proteininden sorumludur. Doğumdan önce fonksiyon görmeye başlar, gelişmekte olan nöronların uygun beyin bölgelerine göçünü sağlar. VLDLR mutasyonları VLDLR geninin işlevini bozar; gelişmekte olan nöronlar uygun bölgelere göç edemezler. Sonuç olarak serebellar ataksiler meydana gelebilir. Uner Tan sendromlu olgularda rastlanan autosomal resessif pattern şeklinde genin her iki koyasında mutasyonlar meydana gelir. WDR81 protein kodlayan gendir, özellikle serebellum ve corpus callosumda yüksek konsantrasyonda bulunur. UTS lu olgularda mustasyon gösterir. CA8 (carbonic anhydrase 8) protein kodlayan gendir, bu gendeki mutasyonlar UTS dan soruımlu olabilirler, serebellar ataksi ve mental retardasyona neden olabilirler. ATP8A2 (ATPase Phospholipid Transporting 8A2) gen mutasyonuda UTS ile ilgili görünüyor. Bu gen esasında beyi ve beyincikteki önemli nöral protein sentezinden sorumludur ve bozukluğunda serebellar ataksi ve mental retardasyon meyf-dana gelir, UTS da olduğu gibi.TUBB2B geni memeli beyninin gelişimi için önemlidir, Bu genin mutasyonu da sinirsel gelişimde bozukluklara neden olarak psiko-motor hastalıklara neden olabilir. Bunlardan en önemlisi Üner Tan sendromudur, TUBB2B mutasyonu beyin gelişimini etkiler, ve psiko-motor bozukluklara neden olabilir, Üner Tan sendromunda olduğu gibi.
Dört bacaklı (quadrupedal) yürüyüş
Üner Tan sendromlu olguların en önemli motor özelliği zorunlu olarak el ve ayaklar üzerinde yürümeleridir (quadrupedal yürüyüş). Yürüme analizi yapıldığında bunun lateral sekans-diagonal kuplet şeklinde olduğu görülür (lateral sekans: aynı tarafın eller ve ayaklarının birbiri ardına hareketi; diagonal kuplet: karşı tarafın eller ve ayaklarının birbiri ardına hareketi). Bu yürüme şekli primatların dışında kalan memelilerde görülüyor. İnsana yakın akraba olan şempanzelerde diagonal sekans yürüme şekli görülüyor (karşı tarafın eller ve ayakların birbiri ardına hareketi). İlginç olarak, dört bacaklı yürüme esnasında bu olgularda ipsilateral (aynı tarafta) ekstremitelerde interferans (el-ayak çakışması) meydana geliyor (bkz. Şekil 1).
Sağlıklı insanlarda ve quadrupedal (eller-ayaklar üzerinde) yürüyen bebeklerde ipsilateral ekstremite çakışması görülmüyor (Bkz. Şekil2) .
Aynı şekilde eller ve ayaklar üzerinde (quadrupedal) yürüyen bir bebekte de ipsilateral el-ayak çakışması yok )Şekil 3).
Şekil 1. Üner Tan sendromlu bir örnek olguda dört bacaklı yürüme şekli ve ipsilateral ekstremitelerde çakışma (oklar) nonhuman primatlarda olduğu gibi (Çizimler: Ressam Sevgi Tan, 2019).
Şekil 2. Erişkin ve sağlıklı bir kişide (kadın) quadrupedal (eller ve ayaklar üzerinde) yürüme. Bccaklar UTS da olduğunun aksine fleksiyon (bükülmüş) durumda, UTS’da ise ekstansiyon (dik, bükük değil) durumunda idi. Eller ve ayaklar arasında ipsilateral ekstremite çakışması yok. Yürüme şekli: lateral sekans-diagonal kuplet (Çizimler: Ressam Sevgi Tan, 2019). .
Şekil 3. Sağlıklı bir bebekte quadrupedal (eller ve ayaklar üzerinde) yürüme. İpsilateral (aynı taraf) ektremitelerde el-ayak çakışması yok. Bacaklar yere dik basıyor. Buna rağmen el-ayak çakışması yok. Yürüme şekli: lateral sekans-diagonal kuplet (çizimler: Sevgi Tan.
Üner Tan sendromunun görülme sıklığı
UTS çok nadir görülen bir hastalıktır. İran, Irak ve Hindistan’da birer ailenin dışında genellikle Türkiye’de rastlanmıştır. Şekil 4 te UTS nun Türkiyedeki dağılımı gösterilmiştir.
Şekil 4. Şimdiye kadar Türkiye’de bulunan UTS lu hastaların olduğu illerimiz. 1: İskenderun (Hatay), 6 olgu; 2: Adana, 3 olgu; 3: Gaziantep, 4 olgu; 4: Diyarbakır, 7 olgu; 5: Kars, 2 olgu; 6: Afyon Karahisar, 3 olgu; 7: Canakkale, 4 olgu; 8: Havza/Samsun, 1 olgu (Childs, 1917).
Klinik özellikler
Tablo 1 de Türkiye’de görülen UTS olgularının klinik özellikleri gösterilmiştir.
Table 1. UTS’lu çocukları olan aileler ve olgular (QL): klinik özellikler
Konuşma
Sadece bir ailede konuşma dizartrik (bozuk) idi. Heceleri güçlükle söyleyebiliyordu. Diğer tüm ailelerde konuşma yeteneği hiç yoktu. Sadece anlamsız birkaç hece homurdanıyorlardı. Örneğin bir olguda ne sorulursa sorulsun her şeye “baba” diye yanıt veriyordu. Diğerleri birkaç hece homurdanıyordu. Kelime söyleyemiyorlardı. İskenderun ailesindeki UTS lu olgular dizartrik te olsa konuşuyorlardı fakat kelime hazineleri birkaç yüz kelimeyi geçmiyordu.
Zeka ve bilinçli deneyim
UTS lu olgularda zeka ileri derecede tutulum gösteriyor. Zeka düzeyini ölçmek için “Mini Mental State Exmination test” (Folstein test) kulanıldı. Bu test klinikte demans derecesini tesbit etmek için sıklıkla kullanılmaktadır. Bu test genel olarak oryentasyon, dikkat, hesap, hafıza, konuşma ve motor beceriler hakkında fikir sahibi olmak amacı ile klinikte kullanılmaktadır. UTS lu olgular bu testte son derece başarısız oldular: sıfır puvan aldılar. Olguların zeka düzeyini ölçmek için bu testin dışında ayrıca Wechsler adult intelligence scale kullanı8oldı. Tüm zeka testleri tüm UTS lu olgularda ieri derecede zeka geriliği gösterdi.
Aşağıda bazı sorular ve UTS olgularının tipik yanıtlarından bir örnek gösterilmiştir:
Soru: Bu gün hangi yıl, hangi ay, hangi gündür?
Cevap: 80, 90, hayvan, ev, inek, köpek, gibi ilgisiz yanıtlar…
Soru: Hangi şehirdesin, burası kimin evi, hangi ülkedesin?
Cevap: ilgisiz cevaplar, ben, anne, yaz, köpek, inek, gibi…
Soru: anlık hafıza, şu kelimeleri tekrarla: ağaç, ev, tarla, baba, bayrak, çan (hiçbirini tekrarlayamadılar)
Soru: yüze kadar ve gerisin geriye say (başarısızlar)
İsimlendirme: bu nedir (kalem, kağıti kitap, saat gibi şeyleri isimlendiremediler)
UTS lu olgularda bilinçli deneyimde zeka gibi son derece geri kalmıştı yada yoktu.
Yakın sendromlarla karşılaştırma:
DES (disequilibrium sendromu): doğuştan hipotoni var kaslarda, yürüme ve konuşma bozuk yada hiç yok, quadrupedal yürüme yok
Cayman ataksi: kaslarda doğuştan gelen hipotoni var, yürüme çok geç ve ataksik..
Joubert sendromu: iskelet kaslarında doğuştan gelen hipotonus, genelde geç yürüme (> 4 yaş), ataksi
UTS lu olgularda yürüme var fakat dört bacaklı, iskelet kaslarının tonusu genelde normal, refleksler alt ekstremitelerde canlı, yukardaki sendromlarda derin tendon reflekslari ya hiç alınamıyor, yada çok zayıf.
Quadrupedal yürüme şekli
Quadrupedal yürüme şekli non-human primatlarda diagonal sekans, fakat UTS lu olgularda lateral sekans şeklindedir. Ancak bu yürüme şekli sekse bağlı farklılıklar gösteritor: dişilerde diagonal sekans, erkeklerde lateral sekans ağırlıkta olarak..
İnsanda quadrupedal yürüyüşün biyofiziksel mekanizmaları, self-organizasyon: öz örgütlenme
Sistem, self organizasyon, öz düzenleme. Yukarda değinildiği gibi, UTS’u hetero-genetik bir hastalıktır ve son derece karmaşık bir sistem olan beyinden kaynaklanır. Sistem aslında bir etkileşimler yumağıdır, sayısız denecek kadar fazla elementlerin son derece karmaşık bağlantılarından ve etkileşiminden ibarettir. Karmaşık sistemlere örnek olarak, yönetimler, aileler, insan vücudu, psikofizyolojik özellikler, beyin, hava durumu, ekosystem (çevre-canlı dizgesi) gösterilebilir. Basit sistemlerin aksine, karmaşık sistemler birbirleri ile etkileşebilen elementlerden meydana gelmiştir. Bir bütün oluşturen bu etkileşimler yumağı bütünün davranışını meydana getirir (emergent property). Fizikte karmaşık sistemler spontan olarak (kendiliğinden) yeni oluşumlar meydana getirme özelliğine sahiptirler, kristaller, galaksiler, gök yüzünde dolaşan bulutlar ve şimşekler gibi… (self-organization: öz düzenleme). Yani dinamik karmaşık sistemler öz düzenleme özellikleri sayesinde yeni oluşumlar meydana getirebilirler, hiçbir dış etki altında kalmadan, sadece elementler arasındaki dinamik etkileşimler sonucu olarak. Pamukkale’deki peri bacaları bunun en güzel örneğidir. Oradaki sıcak sulardan kalan karbonat mineralleri spontan olarak self-organziasyon sonucu bu oluşumları meydana getirirler. Peri bacaları hiçbir şekilde hiçbir kimse yada olay tarafından önceden planlanmış değillerdir; doğal seleksiyonla ilgileri yoktur. Sadece dinamik karmaşık sistemlerin self-organizasyon özelliği sonucu oluşurlar. Burada şu prensip geçerlidir: parçaların (yada kısımların) toplamı parçaların teker teker toplamından daha büyüktür. (Newton fiziğine göre bir bütünün hareketi tüm parçaların hareketlerinin toplamıdır).
Darwinizm. Yukarda açıklanan fiziksel olaylar, biyolojik sistemler içinde geçerlidir. Yani yeni biyolojik oluşumların tezahür etmesi (emergent property) self-organizasyon sonucudur, herhangibir dış etkene değil. Bu bağlamda, Darwinizm’in temeli olan doğal seleksiyon evrimin esası olarak kabul edilemez, çünki Darwinizm kompleks sistemler-self-organizasyon ilişkisini ihmal etmiştir. Bu durumu Waldrop (1990) şöyle ifade ediyor: Karmaşık dinamik sistemler bazan spontan olarak karmaşıklıktan düzene geçebilirler. Bu özellik evrimin itici gücü olabilir, yaşam yeniden şekillendirilebilir, doğal seleksiyon ve genetik sürüklenme gibi mekanizmalardan tamamen farklı olarak. Diğer bir deyimle, evrimleşme yönünden, dinamik karmaşık sistemlerin -spontan self-organizasyon özelliği ile-, düzenli bir sisteme geçebilme eğilimi biyolojik evrimleşmeyi belirler, herhangi bir seçici (doğal seleksiyon) mekanizma olmadan.
Üner Tan sendromu ve self-organizasyon (öz düzenleme). Yukarda değinildiği gibi, UTS’lu olgularde primer tutuluö serebellar hipoplaziye bağlı denge bozukluğudur. Bu nedenle bu hastalar ayakta durmakta ve ayakta yürümekte öenmli güçlük çekerler. Yan, dik durumda yürüyemezler; santral düzünleme mekanizmaları, çnceden belirlenemeyen lokomotor davranış oluştururlar. Bu motor sistemlerden en önemlisi atavisitik quadrupedal yürüyüştür. Beynin alt kıısımlarında ve omurilikte merkezleri bulunan “santral pattern jenertörleri” ve nöral self-organizasyon mekanizmaları denge ve dik yürüme mekanizmalarının bozulduğu durumlarda quadrupedal yürüyüşe geçişte önemli rol oynarlar. Özetle insanda denge bozukluklarında görülen quadrupedal yürüyüş bir adaptif self-organizasyondur, post-polio ve Üner Tan sendromunda olduğu gibi.
UT’lu olgularda görülen konuşma bozukluğu yada hiç konuşamama ve zeka geriliği de serebellum ile ilgili olabileceği gibi, beyin gelişimindeki geri kalmaya da bağlı olabilir.
Sonuçlar
Dört-bacaklı, yani sürekli olarak eller ve ayaklar üzerinde yürüyen çocukları olan bir aile ilk olarak Demirkonak köyünde (İskenderun) yaşayan 19 çocuklu bir ailenin 5 çocuğunda görülmüştür. Dr. Tan’ın öğrencilerinden olan Dr. Hasan Yıldız 1992 yılında bu aileyi Hacettepe Üniversitesi tıp fakültesine sonrada Dr. Tan’a bildirmiştir. Bu aile Dr. Tan tarafından incelemeye alınmış ve 2004-2006 tarihlerinde yayınlanmıştır. Dr. Tan bu hastalığın yeni bir endrom olduğunu ilk defa teşhis etmiş ve bu nedenle bu hastalığa “Üner Tan sendromu” adı verilmiştir. Günümüze kadar bu sendrom çeşitli kitaplarda ve makalelerde anılmış ve uluslarasarsı bilimsel arenada büyük ilgi çekmiştir. Çeşitli genetik çalışmalara vesile olmuş ve yabancı TV kanallarında yayınlanmıştır.
Bu sendrom akraba evliliklerinde görülmüştür (autosomal resesif transmisyon). İskenderun’un Demirkonal köyünün dışında ülkemizde Dr. Tarafından 10 ailede daha bulunmuştur. .
Radyolojik tetkiklerde beyin kıvrımlarında düzleşmenin yanı sıra özellikle serebellumda (küçük beyin) atrofi (küçülme) tesbit edilmiştir. Bu patolojiler bu olgularda denge bozukluğu, zeka geriliği, ve konuşma bozukluğu yada hiç konuşamama gibi belirtilere beden olmuştur.
Genetik araştırmalarda bu sendroma özel olan tek bir gen bulunamamıştır; farklı ailelerde farklı mutasyonlara rastlanmıştır. Bu durum heterogenetik bir hsatalığa işaret etmektedir. Üner Tan sendromunun tedavisi yoktur, küçük yaşlarda uygulanan fizyoterapinin yararlı olabileceği düşünülmektedir.
Bu sendromun ortaya çıkma mekanizması olarak son derece karmaşık bir sistem olan sinir sisteminin self-organizasyon (öz düzenleme) mekaniznaları düşünülmüştür. Self-organizasyon, karmaşık istemlerde hiçbir dış etki (genetik yada nöronal kodlama) olmadan kendiliğinden, sonuçları önceden belirlenemeyecek şekilde meydana gelmektedir. Genetik kökenli beyin ve özellikle beyincik atrofisi adaptif self-organizasyon mekanizmaları üzerinden Üner Tan sendromunu (dört bacaklı yürüme, zeka geriliği, konuşma bozukluğu) önceden tahmin edilemeyen bir şekilde meydana getirmektedir. Adaptif self-organizasyonun önceden tahmin edilemeyen özellikte olması Üner Tan sendromunun neden çok nadir olarak görüldüğünü açıklar niteliktedir.
Kaynaklar:
Tan, Ü. (2005a). Yeni bir sendrom (dört-bilekli yürüyüş, ilkel konuşma, mental retardasyon) ve insan Evrimi. – A nevel syndrome (quadrupedal walking, primitive language, mental retardation) and human evolution). Presentation to the members of the Turkish Academy of Sciences, Ankara, Turkey.
Tan, Ü. (2005b). Üner Tan sendromu: insan ruhunun evrimine ilişkin yeni bir teori –Uner Tan syndrome: a novel theory on the evolution of the human soul- presented to the members of the Turkish Academy of Sciences, Istanbul, Turkey.
Tan, Ü. (2005c). Unertan sendromu ve insan ruhunun evrimine iliskin yeni bir teori -Uner Tan syndrome and a novel theory on the evolution of the huıman soul- Biyobank, No. 3 (15).
Tan, Ü. (2005d). Unertan syndrome; quadrupedality, primitive language, and severe mental retardation; a new theory on the evolution of human mind. NeuroQuantology, Vol. 4, pp. 250-255.
Tan, Ü. (2006a). A new syndrome with quadrupedal gait, primitive speech, and severe mental Retardation as a live model for human evolution. Int J Neurosci, Vol. 116, pp. 361-369.
Tan Ü. (2006b). Evidence for “Unertan Syndrome” and the evolution of the human mind. Int J Neurosci, Vol. 16, pp. 763-774.
Tan Ü. (2006c). Evidence for “Unertan Syndrome” as a human model for reverse evolution. Int J Neurosci, Vol. 116, pp. 1539-1547.
Tan, Ü. (2007a). A wrist-walker exhibiting no “Unertan syndrome”: a theory for possible mechanisms of human devolution toward the atavistic walking patterns. Int J. Neurosci, Vol. 117, pp. 147-156.
Tan, Ü. (2007b). The psychomotor theory of human mind. Int J Neurosci, Vol. 117, pp. 1109-1148.
Tan, Ü. (2008). Unertan syndrome: review and report of four new cases. Int J Neurosci, Vol. 118, pp. 211-225.
Tan, Ü. (2010a). Uner Tan syndrome : history, clinical evaluations, genetics, and the dynamics of human quadrupedalism. The Open Neurology Journal, Vol. 4, pp. 78-89.
Tan, Ü. (2010b). Two new cases of Uner Tan syndrome: one man with transition from quadrupedalism to bipedalism; one man with consistent quadrupedalism. Webmedcentral NEUROLOGY, Vol. 1(9) : WMC00645.
Tan, Ü. (2010c). A post-polio paraplegic couple: a woman with palmigrade, saltatoric locomotion; a man with inability to walk: a dynamical systems theoretical prespective. WebmedCentral NEUROLOGY, 1(11):WMC001176.
Tan, Ü., Karaca, S., Tan., et al. (2008). Unertan syndrome: a case series demonstrating human devolution. Int J Neurosci, Vol. 118, pp. 1-25.
Tan, Ü., Pence, S., Yilmaz, M., et al. (2008). Uner Tan syndrome in two Turkish families in relation to devolution and emergence of homo erectus: neurological examination, MRI, and PET scans. Int J Neurosci, Vol. 118, pp. 313-336.
Tan, Ü., & Tan M. (2009). Uner Tan syndrome; a new variant of Unertan syndrome: running on all fours in two upright-walking children. Int J Neurosci, Vol. 119, pp. 909-918.
Tan, M., Karaca, S., & Tan, Ü. (2010). A new case of Uner Tan syndrome – with latechildhood quadrupedalism. Mov Dis, Vol. 25, pp. 652-653.
Tan, Ü., & Tan, M. (2010). First cases of Uner Tan syndrome in Anatolia, with progressive motor improvement, adaptive self-organization and emergence of late-childhood quadrupedalism. Webmedcentral NEUROLOGY, Vol. 1(9): WMC00831.
Tan, Ü., Tamam, Y., Karaca, S., Tan, M. (2012). Book chapter: Üner Tan syndrome: review and emergence of human quadrupedalism in self-organization, attractors and evolutionary perespectives. InTech publications, Croatia, pp. 1-44.
Breuss, M.W., …………Tan, U.,……Gleeson, J.G. (2017). Uner Tan syndrome caused by a homozygous TUBB2B mutation affecting microtubule stability.
Human Molecular genetics, vol. 26: No:2, pp. 258-269.
